El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (
TDAH) ha sido históricamente un trastorno muy complejo y controvertido. A la falta de un marcador biológico claro, se le une una
falta de fiabilidad en los protocolos de evaluación (y por tanto de los criterios diagnósticos) y un crisol de síntomas que empapan casi todas las áreas de la vida del niño. Si además tenemos en cuenta su alta prevalencia (5% de la población infantil según el DSM-V), los esfuerzos por alcanzar una base teórica consistente están más que justificados.
En este sentido, el modelo de las funciones ejecutivas de Russell Barkley (1997) cambia totalmente el enfoque del TDAH y se desvía de los 3 síntomas clásicos (inatención, hiperactividad e impulsividad) para identificar en un mal funcionamiento de la corteza prefrontal la causa de lo que el autor denomina “déficit en la inhibición conductual”.
¿QUÉ ES LA INHIBICIÓN CONDUCTUAL?
La inhibición conductual es definida por Barkley como la capacidad del niño para frenar las respuestas motoras y emocionales que se producen inmediatamente después de la presentación de un estímulo para sustituirlas por otras más adecuadas. En definitiva, el niño debe inhibir por un lado la ejecución de la respuesta impulsiva y evitar por otro los estímulos internos o externos que puedan interferir en dicho proceso (Orjales, 2000). En el espacio de tiempo que existe entre la inhibición de la primera respuesta y la segunda, se ponen en marcha las funciones ejecutivas, que ayudan al individuo a resistir distracciones, fijarse nuevas metas y hacer todo lo necesario por alcanzarlas. Las 4 funciones ejecutivas que Barkley considera alteradas en el TDAH son la memoria de trabajo, el habla autodirigida, el control de la motivación, las emociones y el estado de alerta y el proceso de reconstitución.
1. MEMORIA DE TRABAJO
La memoria de trabajo es la que retiene la información para su utilización una vez que el estímulo ya no está presente. La falta de inhibición provoca que no puedan proteger esta información de la distracción, por tanto ésta es mucho más volátil. En consecuencia, el niño con TDAH es menos capaz de aprender por imitación o de utilizar información almacenada en el pasado para resolver problemas presentes. Además, todo aquello relacionado con el tiempo como la organización, la percepción del paso del tiempo, etc. también queda alterado.
Estos problemas se verán reflejados en problemas a la hora de manejar los tiempos de trabajo en la escuela o en casa, en la incapacidad de repetir algo recién aprendido o repetido por la profesora y dificultades en el área de las matemáticas por olvidar el signo, las llevadas o los datos del problema
2. HABLA AUTODIRIGIDA
Las autoverbalizaciones son consideradas una herramienta muy potente para regular el comportamiento de los niños desde que se comprobó la eficacia del Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum (Meichenbaum y Goodman, 1971). Esta conversación interna permite a los niños guiar su conducta en base a reglas y perseverar de cara a conseguir metas.
El déficit que poseen los niños con TDAH en esta área no se basa en la inexistencia de este habla autodirigida, más bien el problema es que sus verbalizaciones son de carácter emocional (“qué rollo”, “qué cansado estoy”, “soy incapaz de hacer esto”) en vez de estar dirigidas a la acción (“ahora debo hacer esto”, “debo llevar cuidado para no equivocarme”, “ahora voy a repasar para comprobar que todo está correcto”), además de que suelen ser verbalizaciones externas o en voz alta en vez de encubiertas o en voz baja. Esto provoca que realicen las tareas de una manera impulsiva y poco planificada, que no se autoevalúen durante la ejecución, que no realicen repasos para encontrar errores o que no sepan auto-reforzarse tras un trabajo bien hecho.
3. CONTROL DE LA MOTIVACIÓN, LAS EMOCIONES Y EL ESTADO DE ALERTA.
Identificar y regular las reacciones emocionales facilita la obtención de metas, ya que se podrían bloquear las emociones negativas para el desempeño de la tarea (ira, frustración, aburrimiento) y potenciar las positivas (optimismo, energía, percepción de capacidad). La incapacidad que tienen los niños con TDAH para generar emociones que motiven la acción provoca que dependan en gran medida de reforzadores extrínsecos e inmediatos que les ayuden a perseverar en su objetivo.
Un déficit de esta función provoca explosiones emocionales en el niño, además de una baja tolerancia a la frustración al no saber manejar las emociones negativas. La consecuencia de todo esto pueden ser problemas de conducta asociados a la no aceptación de un “no” o la poca capacidad de perseverar en tareas relacionadas con objetivos a largo plazo (por ejemplo: estudiar para un examen dentro de un mes o comenzar un trabajo que se entrega en dos semanas).
4. PROCESO DE RECONSTITUCIÓN.
Los niños con TDAH tienen muchos problemas a la hora de analizar y dividir las conductas observadas en partes pequeñas para poder recombinarlas y diseñar acciones o soluciones nuevas. Esto hace que no sean capaces de generalizar una estrategia aprendida para otros contextos similares.
Esto tiene impacto en el día a día del niño a la hora de encontrarse con situaciones nuevas en las que tiene que aportar nuevas soluciones, ya sean situaciones sociales, académicas o familiares. En el ámbito académico, por ejemplo, será complicado que el niño aplique conocimientos teóricos instalados en su mente a un ambiente práctico (puede saberse las reglas de ortografía de memoria, pero seguir escribiendo mal).
CONCLUSIÓN
El enfoque multidisciplinar es el recomendado por las guías clínicas para manejar el TDAH de una manera más efectiva. La combinación de tratamiento farmacológico, psicológico y psicopedagógico es la herramienta clásica para intervenir los síntomas del trastorno, unido al entrenamiento parental para manejar problemas de conducta en el hogar. Sin embargo, los nuevos hallazgos ponen sobre la mesa la necesidad de incluir una nueva intervención como es la neuropsicológica, también aplicada a la educación, Neuroeducación, . Lo que parece claro es que no nos podemos quedar únicamente en resolver aquellos problemas “visibles” que tiene el niño, sino que debemos aprovechar la plasticidad del cerebro infantil para mejorar las funciones de la corteza prefrontal para que, consecuentemente, se reduzcan los problemas del resto de áreas. Debemos de ser conscientes que las nuevas evidencias científicas y descubrimientos acerca de las ventajas que ofrecen las técnicas como neurofeedback o biofeedback, o el entrenamiento en gestión de las emociones, así como en atención y concentración plena mediante técnicas como el mindfullness, así como los avances en el campo de la investigación de la nutrición aplicada, a este trastorno concreto hace que debamos tener una visión interdisciplinar en la planificacion de una intervención global e integral, en todos los planos y contextos de influencia del TDAH.
BIBLIOGRAFÍA
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-V. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Barkley, R.A. (1997). ADHD and The Nature of Self-Control. New York: Guildford Press.
Mora, F (2013). Neuroeducacion. Alianza Editorial.
